Obra social deberá prestar cobertura integral de acompañante terapéutico a un niño con síndrome de Down

El Juzgado Federal Nº2 de Paraná, a cargo de Daniel Alonso, resolvió “hacer lugar a la acción de amparo promovida por los amparistas… y ordenar a Jerárquicos Salud que autorice la cobertura integral de la prestación de acompañante terapéutico, 60 horas mensuales de febrero a diciembre de 2026, al valor hora vigente conforme lo establecido por el Colegio de Acompañantes Terapéuticos de Entre Ríos (Cater), de manera inmediata, en favor de su hijo…, de manera inmediata” y cargó las costas a la demandada.

En la resolución, Alonso consideró que “es de notar que la prestación se encuentra fundada por la profesional especialista tratante, avalado por su especialidad en la materia y su criterio médico, lo que no puede ser desconocido o rechazado por la accionada, puesto a ser la citada profesional de la salud la conocedora de la realidad física y salud de su paciente”. En el pedido de cobertura solicitado “de forma directa, sin la exigencia de coseguros ni reintegros”, y tras desarrollar los argumentos de su planteo, los padres indicaron que “su hijo tiene diagnostico con Síndrome de Down, según el Certificado Único de Discapacidad (CUD)”.

Resulta atinado

Alonso también sostuvo que “resulta atinado entonces concluir que dicha prestación podría constituir el adecuado tratamiento que requiere el niño, extremo que, por otra parte, no ha sido desvirtuado por la demandada, la que se ha limitado a contestar que la cobertura no se encuentra en el Nomenclador”. Además, Alonso consideró que “de la interpretación armónica de las normas citadas se concluye que la figura del ‘Acompañante Terapéutico’ puede encuadrarse dentro de la modalidad de ‘prestaciones de apoyo’, dado que se brinda como complemento de otra prestación principal; y no dentro de la categoría ‘maestra de apoyo’, como pretende la apelante”.

Atendiendo puntualmente

El juez evaluó que “atendiendo puntualmente a la prestación de Acompañante Terapéutico solicitada consistente en acompañante terapéutico, de febrero a diciembre 2026, se observa que la demandada no autorizó la cobertura por considerar que la carga horaria solicitada es excesiva y así mismo se evaluó que la formación de la persona seleccionada no aplica al desafío del trabajo, ya que para la prestación de AT se requieren estudios terciarios completos” y ofreció “la prestación de maestra integradora”.

Tras analizar las posiciones de las partes, el juez sostuvo que “de una interpretación conglobada de las constancias de la causa, resulta que la prestación solicitada constituye un plan de rehabilitación, en función de la discapacidad que presenta el menor y las necesidades de rehabilitación que resultan del CUD”.

Así, expresó que “… la conducta asumida por la demandada no resulta atendible, ya que surge incontrastable que la falta de autorización conforme fuera prescripto por el médico tratante perjudica y pone en peligro la continuidad del tratamiento asignado, afectando, en definitiva, el derecho a la debida atención médica y salud que el niño merece” y añadió: “Se destaca que la prestación de apoyo se encuentra comprendida dentro de la modalidad de prestaciones anexas, punto 2.3”.

Tras reiterados reclamos llegó el rechazo

Los amparistas señalaron que “el 7 de enero presentaron la solicitud formal de cobertura ante Jerárquicos Salud, generándose el expediente de autorización N°…. Tras reiterados reclamos, el 11 de marzo fueron notificados de una resolución de rechazo que solo puede calificarse como un acto de crueldad burocrática y arbitrariedad manifiesta”.

Indicaron que “la auditoria médica de la demandada decidió que la carga horaria de 60 horas mensuales resultada ‘excesiva’ y justificó su negativa sosteniendo que la estimulación debe darse con mesura y que las terapias deben respetar el aprendizaje individual, ignorando que el acompañante terapéutico no es un mero cuidador sino un agente de salud y un facilitador esencial”.

Añadieron que “la ausencia del acompañante terapéutico en estos meses críticos provoca una cascada de retrasos en el desarrollo del lenguaje, la motricidad fina y el control de esfínteres, metas que el niño podría alcanzar de manera eficiente con un mediador constante en su rutina diaria”.

Enfatizaron que “el trato inhumano de la negativa reside en la indiferencia de la mutual ante el paso irreversible del tiempo biológico del niño y que, cada día que su hijo pasa sin el apoyo prescripto, es una oportunidad de desarrollo que se pierde para siempre, vulnerando el principio de progresividad en materia de derechos sociales y el interés superior del niño que debe ser la consideración primordial de cualquier agente de salud” y alegaron que “la negativa de Jerárquicos Salud es, por definición, un acto de discriminación arbitraria que priva a un niño con Síndrome de Down de su derecho a la educación inclusiva y a la autonomía temprana”.

Dos motivos 

La obra social respondió que “fueron dos los motivos del rechazo de la cobertura, uno de los cuales fue la cantidad de horas requeridas; siendo que tal como surge del presente expediente, no existe constancia alguna que justifique la cantidad de horas solicitadas” y que “se desconoce si el menor concurre a algún establecimiento educativo y asimismo, tampoco sirve la prescripción del médico tratante para echar luz en ese sentido, ya que la misma nada dice, por lo que, frente a la poca información existente, su mandante concluyó que la carga horaria solicitada es excesiva”.

Peor aún

Sobre la “segunda causal de rechazo”, sostuvo que “es más grave aún, ya que existe en el presente, un escollo legal, que no ha sido superado por el amparista, ya que ‘la formación de la persona seleccionada no aplica al desafío del trabajo, ya que para la prestación de Acompañante Terapéutico se requieren estudios terciarios completos’”. Tras analizar la “documentación presentada por la prestadora…, se advierte no solamente que no posee título universitario habilitante…, sino que peor aún, no se encuentra matriculada en el colegio de Acompañantes Terapéuticos de Entre Ríos; con lo cual, no puede ejercer la profesión de acompañante terapéutico en ésta provincia”.

La demandada sostuvo que su postura “no es caprichosa, burocrática o antojadiza, como maliciosamente informa la actora, sino que se ajusta en un todo a la norma que regula la profesión de la prestación que solicita” y arguyó que “es claro, que no hay lesión a derecho alguno ni daño inminente que amerite la interposición de la presente acción, sino sólo el cumplimiento de la normativa vigente en el ámbito de la Provincia de Entre Ríos y un adecuado ejercicio, por parte de su mandante, de las obligaciones que sobre aquel pesan, como prestador del servicio de salud”. (APFDigital)