Rechazan cobertura del 50% de los insumos para una operación y la obra social deberá cubrirlos totalmente

El juez del Juzgado Federal Nº2 de Paraná, Daniel Alonso, resolvió el miércoles 20 “hacer lugar a la acción de amparo interpuesta por la LMLK” y ordenó “a la Obra Social para el Personal de la Actividad Vial (Ospavial) que provea, en forma inmediata, la cobertura total (100%) y completa de internación de neurocirugía por radiofrecuencia…, incluyendo honorarios de equipo neuroquirurgico e insumos de equipo de radiofrecuencia con agujas descartables para trigémino” y le impuso las costas a la demandada vencida.

Repercusión negativa

Alonso, tras analizar los argumentos de las partes sostuvo que “por todo esto se determina que la negativa de la demandada en otorgar la autorización integral de los insumos requeridos conforme fuera prescripto, ha repercutido negativamente en la salud de la actora, afectando seriamente su vida, constituyendo una actitud arbitraria y que perjudica derechos fundamentales”.

En aquella línea argumental concluyó que “privar a la afiliada del tratamiento indicado por el médico que la asiste, resulta lesivo para la paciente y contrario a la función propia de todo agente de salud, afectando seriamente su vida, constituyendo una actitud arbitraria y que perjudica derechos fundamentales de la amparista”.

En el mismo sentido indicó que “… autorizar a un 50% los materiales necesarios para realizar la intervención por radiofrecuencia, resulta manifiestamente arbitrario, y la lesión a su derecho a la salud sigue subsistiendo, de conformidad lo exige el artículo 43 de la Constitución Nacional”. El magistrado consideró que “así, la Obra Social debió evaluar el caso personal de la afiliada y no dilatar la cobertura ni excusarse en cuestiones como las que alude. Asimismo, aquella circunstancia no puede, de ninguna manera, constituir una barrera para la efectiva tutela de los derechos conculcados”.

“Adhirió con pleno conocimiento”

Alonso sopesó que, entre otros argumentos, Ospavial sostuvo que “no existe denegación alguna respecto de la prestación esencial requerida por la amparista, ya que la cirugía se encuentra autorizada y puede llevarse a cabo” y que sumó que “la única cuestión subsistente se circunscribe, exclusivamente, a la cobertura de los materiales e insumos descartables (equipo de radiofrecuencia con agujas descartables para trigémino), respecto de los cuales la obra social reconoce y ofrece el 50% de cobertura, conforme al régimen voluntario y adicional al que la propia afiliada adhirió con pleno conocimiento de sus condiciones”.

También señaló que “la calificación que la demanda efectúa sobre la autorización de Ospavial como ‘parcial’ o ‘ficticia’ constituye una apreciación subjetiva, carente de sustento normativo, que pretende asimilar a una denegación lo que en rigor es el cumplimiento reglado de un plan de cobertura cuyo alcance era y es de previo y pleno conocimiento de la amparista”.

Amparo

Alonso intervino ante el amparo que presentó la actora, una mujer de 57 años, que padece un dolorosa patología, por la solicitó “la cobertura del 100%”. Así, consideró que “es dable destacar que la actitud asumida por la demandada no se puede convalidar. La amparista alegó sobre la conveniencia de la provisión de la cobertura los materiales al 100%, y la autorización parcial de los mismos no constituye una respuesta satisfactoria para las necesidades de la actora y se transforma en una circunstancia que repercute negativamente en la salud de la afiliada, afectando seriamente su vida”.

También destacó que “el tipo de materiales y su costo se encuentra fundada por el médico especialista, avalado por su especialidad en la materia y su criterio médico, lo que no puede ser desconocido o rechazado por la accionada, puesto a ser el citado profesional de la salud el conocedor de la realidad física y salud de su paciente”.

Evidencia la “actitud omisiva”

Así, Alonso sostuvo que “todo ello evidencia la actitud omisiva de la demandada, que no dio respuesta integral a la solicitud de la amparista previo al inicio de la acción judicial y que, en esta instancia, mantiene su actitud otorgando una cobertura parcial respecto de los insumos requeridos”.

El juez analizó que “a lo expresado corresponde agregar que brindar la cobertura de la cirugía, el uso de quirófano y la totalidad de los honorarios médicos, pero limitando la cobertura de los insumos indicados a un 50%, supone que sea la amparista quien deba disponer de una suma de dinero a fin de acceder a la cirugía necesaria”. La amparista presentó su recibo de haberes demostrando que su capacidad económica no era suficiente para hacer frente a la erogación derivada del reconocimiento de la mitad del valor de los insumos.

La cobertura debe ser integral

En aquella línea, el juez expresó que “ello implica, en otros términos, que quien no posea los medios económicos para inicialmente desembolsar, aunque sea parcialmente, el costo de los insumos requeridos, se quede sin posibilidad de acceso al tratamiento respectivo, circunstancia que representa una clara violación al derecho que se pretende tutelar”.

Así, sostuvo que “por ello se determina que, en el presente caso, la cobertura debe ser integral, siendo indiferente el valor que establezca la Obra Social, ya que lo que debe reintegrarse es el valor efectivamente erogado por la afiliada, ya que otro criterio resultaría incompatible con el reconocimiento constitucional del derecho a la vida y a la preservación de la salud, entendido como el bienestar integral de la persona comprensivo de sus aspectos psicofísico, mental y social”. (APFDigital)