Ordenan a obra social privada cubrir el total de una prestación psicológica a una menor con sus médicas tratantes

La Secretaría en lo Civil y Comercial N° 2 del Juzgado Federal N° 2 de Paraná, a cargo de Daniel Alonso, resolvió “hacer lugar a la acción de amparo promovida por FAF y ordenar a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE), que brinde, de manera inmediata, la cobertura económica del 100% correspondiente a: 1) Psicopedagogía: dos veces por semana con la licenciada SZ; 2) Psicología: una vez por semana con la licenciada PV, y 3) Psiquiatría: controles con la doctora MJT, para su hija, la menor…. Todo, conforme prescripción médica” y le impuso las costas a la demandada.

Alonso intervino ante el amparo que presentó la mamá de una niña que fue diagnostica con dislexia y ansiedad y desde hace dos años viene manteniendo un tratamiento con su médica SZ, que para la familia de la niña “es innegociable y excluyente” puesto que sostuvo que “fue la única profesional capaz de diagnosticarla asertivamente y la única con la que su hija ha logrado forjar su tratamiento ininterrumpido en estos últimos dos años”.

Médico tratante vs cartilla de prestadores

Alonso analizó que “el problema surge en tanto la actora solicitó que la cobertura de las prestaciones de rehabilitación indicadas a su hija a ser realizadas por los profesionales tratantes de la niña y que la demandada respondió a la requisitoria informando que cuenta con cartilla de profesionales para acceder a las prestaciones de Psicopedagogía y Psicología, u ofrece de manera excepcional el reintegro a sus afiliados hasta el valor de la prestación determinado en favor de los profesionales pertenecientes a la Cartilla”, lo que fue rechazado por la amparista.

Tras analizar las posiciones de las partes, Alonso destacó que “la actitud asumida por la demandada no se puede convalidar. La amparista alegó sobre la conveniencia de que su hija continúe los tratamientos con los profesionales que la viene asistiendo. La propuesta efectuada por OSDE, indicando, respecto de las prestaciones de psicología y psicopedagogía, que la niña tiene a su disposición los prestadores de su cartilla para que puedan acceder al tratamiento, resulta arbitraria, cuando la actora solicitó que las terapias sean efectuadas por los profesionales tratantes”.

No es una respuesta satisfactoria

El juez indicó que “no se encuentra en tela de juicio ni la calidad ni el prestigio de los profesionales ofrecidos por la demandada. Pero ello no constituye una respuesta satisfactoria para las necesidades de la hija de la amparista”. Así, resaltó que “someter a los afiliados a iniciar un tratamiento con un profesional que desconocen, resulta lesivo para los pacientes y contrario a la función propia de todo agente de salud. Nótese que la hija de la actora se viene atendiendo desde hace un tiempo prudencial con la profesional detallada en la demanda y han sido estos especialistas quienes ha estudiado su caso y se encuentran, por ello, en las mejores condiciones para llevar adelante el tratamiento indicado”.

Alonso, respecto a la argumentación de la demandada en relación a la cobertura de las prestaciones con profesionales de la cartilla, sostuvo que este “principio admite excepciones, máxime si, como en el caso de autos, la demandada no acompañó, en la etapa administrativa ni en su responde, cuál sería el listado de prestadores de cartilla de que brindan el servicio de psicología y psicopedagogía en esta localidad”.

No es cobertura efectiva

La mamá, con patrocinio legal, informó que “la respuesta administrativa de OSDE resulta manifiestamente insuficiente. Por un lado, reconoce la existencia del trámite y la documentación cargada; pero, por otro lado, limita la cobertura de psicología a un reintegro fijo claramente insuficiente, sujeto además a un tope de sesiones extremadamente restrictivo, y niega en los hechos la posibilidad de reintegro de psicopedagogía por fuera de cartilla, omitiendo de manera grosera e insensible el vínculo terapéutico de dos años con la única profesional que pudo arribar a un diagnóstico correcto de su hija”.

Así, advirtió que “la respuesta de OSDE no puede ser considerada una cobertura efectiva. La mera remisión a una cartilla de prestadores, sin indicar turno concreto, disponibilidad real, profesional idóneo, continuidad posible ni alternativa equivalente, configura una respuesta meramente formal que no satisface las necesidades actuales de la niña ni respeta el abordaje interdisciplinario que exige la ley”.

Reintegro y cartilla

Por su parte, OSDE alegó que viene cumpliendo con la cobertura y agregó que “ofrece de manera excepcional el reintegro a sus afiliados hasta el valor de la prestación determinado en favor de los profesionales pertenecientes a la cartilla, todo lo cual fue rechazado por la accionante. Advierte incluso que OSDE facilitó a la accionante la cartilla a efectos de elegir al profesional contratado que fuera de su voluntad”.

Además advirtió que “de ninguna manera puede considerarse la conducta de su mandante OSDE arbitrario o ilegítimo al pretender hacer efectiva la cobertura que con claridad dispone la normativa aplicable, resultando en definitiva improcedente el amparo interpuesto, en tanto no se cumplen las exigencias formales ni sustanciales exigidas por la ley 16986”.

Contexto

Alonso expresó que “la circunstancia fáctica referida a la patología que padecen la adolescente, esto es: Diagnóstico de dislexia y ansiedad no se encuentra en tela de juicio. Tampoco se encuentra controvertido el hecho de que se encuentran afiliados a OSDE y, por último, que surge de los certificados médicos la necesidad de recibir prestaciones de psicología y psicopedagogía”.

También consignó que “corresponde destacar, que la hija de la amparista se encuentran amparados por las disposiciones de la 27.306, que declara de Interés Nacional el abordaje integral e interdisciplinario de los sujetos que presentan Dificultades Específicas del Aprendizaje y que en su artículo 9º incorporó al Programa Médico Obligatorio los procedimientos de detección temprana y diagnóstico de las Dificultades Específicas del Aprendizaje (DEA) y las prestaciones necesarias para el abordaje integral e interdisciplinario en los sujetos que presentan Dificultades Específicas del Aprendizaje (DEA)”.

Evidencia actitud omisiva

En aquel marco, consideró que “entonces, atento la existencia de un derecho constitucional a la preservación de la salud –comprendido dentro del derecho a la vida- era deber de la demandada evaluar el caso personal de la menor, en lugar de adoptar una conducta que se constituyó en una verdadera barrera para la efectiva tutela de los derechos involucrados”.

El juez sostuvo que “va de suyo que el agente de salud debe arbitrar los medios para garantizar a sus Afiliados servicios y prestaciones en la Provincia de Entre Ríos. Todo ello evidencia la actitud omisiva del agente de salud, que no dio respuesta integral a la solicitud de la amparista previo al inicio de la acción judicial y que, en esta instancia, mantiene su actitud”.

Reintegro

En relación al ofrecimiento de la demandada de cubrir las prestaciones bajo la modalidad de reintegro, Alonso explicó que “no se condice con lo solicitado y se constituye en una barrera para la efectiva tutela de los derechos conculcados, dado que tal mecanismo implica que -en primer lugar- sea la amparista quien deba disponer de una importante suma de dinero a fin de acceder al tratamiento necesario para su hija, para luego poder reclamar el reembolso de lo oportunamente pagado”.

Añadió que “ello implica, en otros términos, que quien no posea los medios económicos para inicialmente desembolsar el costo de la prestación requerida, se quede sin posibilidad de acceso al tratamiento respectivo, circunstancia que representa una clara violación al derecho que se pretende tutelar”. (APFDigital)