Fallo ordenó a una prepaga reincorporar a un afiliado que no declaró un cuadro de salud presuntamente preexistente

El juez federal de Victoria, Federico Martín, resolvió “hacer lugar, parcialmente, a la acción de amparo interpuesta y, en consecuencia, ordenar a Avalian Salud y Bienestar Cooperativa Limitada que proceda a la reincorporación del amparista, brindándole las prestaciones médico asistenciales correspondientes al plan de salud en el que se encontraba afiliado, y sin valor diferencial alguno en concepto de patologías preexistentes”.

Así, dio respuesta al amparo que presentó un afiliado que fue desvinculado por la omisión en la declaración jurada de afiliación de un cuadro oncológico presuntamente preexistente al momento de la afiliación y que estaba obligado a denunciar.

Martín también dispuso “rechazar el pedido de prestaciones genéricas y de reintegro efectuado por el amparista” que solicitó el reintegro de todos los gastos que debió afrontar con motivo de la cirugía oncológica que debió realizarse en mayo, entendiendo que el amparo no es la vía para aquel reclamo puntual. El juez impuso las costas del proceso “en un 70% a cargo de la parte demandada y en un 30% a la parte actora, en forma proporcional a los vencimientos parciales y mutuos obtenidos”.

Martín intervino en el amparo con medida cautelar innovativa, para determinar “si la decisión de Avalian Salud y Bienestar Cooperativa Limitada de rescindir el contrato de medicina prepaga celebrado con el amparista, por la presunta falta de declaración de una enfermedad preexistente y/o antecedentes, resulta manifiestamente ilegal o arbitraria”.

En aquella tarea evaluó que la prepaga alegó que el amparista, al suscribir el formulario de declaración jurada de afiliación, omitió denunciar los antecedentes que sufría para esa fecha, por lo que tuvo por rescindido el contrato. También consideró que el amparista inició el trámite de afiliación en mayo de 2026, y que el junio suscribió la Declaración Jurada de Salud, en la que no consignó la patología que motivó el amparo.

Asimismo, el juez sopesó que el amparista refirió que, en junio, Avalian le comunicó la aprobación de la solicitud de ingreso, la incorporación al Plan AS300, y la fecha de alta administrativa fijada para el 1 de julio, y agregó que “durante el mes de mayo de 2026 comenzó a experimentar molestias” del cuadro oncológico.

Martín también evaluó que el amparista expresó que “al momento de completar dicho formulario desconocía la actual patología, por lo que no fue comunicada al momento de afiliarse” y que resaltó que “no solo desconocía la patología, sino que tampoco presentaba ningún informe o certificación médica que permitiera afirmar la existencia de una enfermedad oncológica”.

Además, el juez analizó que el amparista adujo que “para determinar la exactitud de la existencia de un linfoma resulta necesario practicar múltiples estudios y análisis, lo que jamás realizó con carácter previo al ingreso” y que argumentó que “el Examen de Medicina Preventiva EMP pudo haber corroborado su estado de salud porque es quien dispone de los medios técnicos”.

Normativa

El juez precisó que “el artículo 9 de la Ley N° 26.682 consagra dos causales de rescisión del contrato susceptibles de ser invocadas por las EMP, ellas son la falta de pago de tres cuotas consecutivas y la falsedad en la declaración jurada que suscribe el usuario”. En esta línea sostuvo que “el artículo 9 apartado 2 del Decreto N° 1993/2011 establece que, en casos de falsedad de la declaración jurada, para que la entidad pueda resolver con justa causa el contrato celebrado deberá poder acreditar que el usuario no obró de buena fe en los términos del artículo 961 del CCCN”.

Indicó que “conforme la normativa citada, las EMP se encuentran habilitadas para rescindir los contratos celebrados siempre que acrediten la falsedad de la declaración jurada y la mala fe del afiliado. Que, la importancia de que los datos volcados en las declaraciones juradas sean verdaderos radica, no sólo en el deber de buena fe con que deben conducirse las partes al contratar, sino en las previsiones del artículo 10 de la Ley N° 26.682”.

Bases

El juez expresó que “… sobre esas bases, como presupuesto previo a fin de demostrar la intencionalidad deliberada del afiliado de omitir una patología al contratar el servicio de cobertura ofrecido, se deberá comprobar que el beneficiario tenía un real conocimiento de la patología en sí, o bien, de algún diagnostico preliminar relacionado a dicha dolencia, con anterioridad a la fecha de alta del servicio”.

Así, sostuvo que “de las constancias del expediente digital no surge ninguna prueba que logre demostrar fehacientemente la existencia de una omisión deliberada de parte de la actora, por lo que se puede concluir que Avalian procedió intempestivamente y de manera manifiestamente arbitraria al rescindir el contrato. En consecuencia, la rescisión unilateral del contrato de afiliación dispuesta por la demandada no resulta ajustada a derecho”.

No puede afirmarse una omisión de una obligación

Martín analizó que “por otro lado, la demanda de amparo tiene por objeto la cobertura integral de todas las prestaciones médicas presentes y futuras derivadas del diagnóstico de adenocarcinoma de colon, incluyendo cualquier otra práctica que resulte indicada por los profesionales tratantes” y sostuvo que “no pueden desconocerse mínimas facultades de control de las EMP al momento de autorizar prestaciones que razonablemente reclamen el cumplimiento de ciertos recaudos”.

En aquel contexto entendió que “por lo tanto, no puede afirmarse -en este punto- que la demandada haya omitido un deber que estaba obligada a cumplir conforme a la ley y, por lo tanto, su conducta no puede calificarse como manifiestamente arbitraria o ilegal, requisito éste ineludible para la procedencia del amparo”.

En aquella línea consideró que “en este punto, entiendo oportuno señalar que el amparo no es un proceso equiparable al ordinario; sino un remedio excepcional. Sumado a ello, es el carácter manifiesto de la ilegalidad o arbitrariedad de la conducta u omisión lesiva, el que permite admitir la acción expedita y rápida. Que, por eso, la arbitrariedad o ilegitimidad del acto u omisión no resultan suficientes, sino que la Constitución Nacional exige, además, que aquéllas emerjan de manera manifiesta”.

Además

Finalmente, el juez evaluó que “el objeto del amparo no se agota solo en las pretensiones antes mencionadas, sino que solicita, además, el reintegro de todos los gastos que debió afrontar con motivo de la cirugía oncológica” realizada en julio, por lo que “en cuanto al pedido de reintegro efectuado, constituyendo la acción de amparo un proceso de carácter residual, heroico y excepcional tendiente a satisfacer una necesidad inmediata e impostergable que en materia de salud se encuentra representada por la prestación requerida y ante una acción u omisión ilegal o arbitraria de la demandada, cabe desestimar dicho pedido, en virtud de que la prestación ya se ha materializado, por lo que no es viable el recupero de lo abonado por la vía de carácter excepcional, debiendo el accionante -de corresponder- ocurrir por la vía pertinente”. (APFDigital)